DEGENERAÇÃO MACULAR DA IDADE

A DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI) é a maior causa de deficiência visual em pessoas acima da faixa etária de 70 anos em todo o mundo ocidental.

A causa exata desta doença retiniana ainda é desconhecida, mas, certamente, está relacionada com a maior sobrevida que as pessoas alcançam nos dias de hoje. É como se o olho humano não conseguisse manter-se íntegro e funcionando bem durante os anos de nossa velhice. Não se pode esquecer que no inicio do século XX a sobrevida média das pessoas do mundo ocidental não era maior que do que 35 ou 40 anos. Com os grandes avanços gerais da Medicina que erradicou doenças anteriormente mortais como a febre amarela, a malária, a tuberculose entre tantas outras e aliado aos conhecimentos atuais de higiene e nutrição, além da melhora da qualidade geral de vida, a expectativa de vida praticamente triplicou em pouco mais de um século. A DMRI poderia ser simplificada numa única frase: “é como se o olho humano envelhecesse muito rápido e não conseguisse acompanhar a maior sobrevida conseguida por outros órgãos do nosso corpo”. Lembramos que, desde a faixa etária dos 40 anos, são poucas as pessoas que conseguem ler bem e por longos períodos de tempo sem o auxilio de óculos.

Sabe-se que nos Estados Unidos mais de 13 milhões de pessoas entre 60 a 75 anos tem algum grau de DMRI. No Brasil, onde temos menos levantamentos estatísticos e, onde as pessoas vão mais tardiamente aos médicos, calculam-se mais de 2 milhões de pessoas atualmente em tratamento nas clínicas oftalmológicas especializadas na área de retina. São diagnosticados no Brasil mais de 100 mil novos casos de pacientes portadores da DMRI a cada ano.

A DMRI incide em 2% nas pessoas entre os 50 e os 60 anos, aumentando para quase 10% entre os 60 e os 70 anos, chegando até a altíssima taxa de 25% de pessoas afetadas acima dos 75 anos de idade, portanto, muitos pacientes poderão começar a sentir sintomas na visão já na década entre os 50 e os 60 anos.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO DA DMRI 

Pacientes nas faixas etárias de risco (acima dos 50 anos mesmo estando sem sintomas na visão) deverão realizar exames periódicos de fundo de olho com dilatação das pupilas pelo oftalmologista, pois detectar precocemente a doença é de fundamental importância para que se possa deter ou retardar suas complicações, pois, até o momento atual, não se consegue reverter os danos porventura existentes na retina e na visão dos pacientes afetados pela DMRI.

O médico oftalmologista determinará, de acordo com as características individuais de cada paciente, a periodicidade e os exames necessários ao melhor acompanhamento evolutivo da DMRI.


FORMAS DE APARECIMENTO DA DMRI 


A forma seca tende a ser mais benigna por ser de evolução mais lenta com a visão mantendo-se menos alterada durante maior tempo.

As lesões conhecidas como drusas da retina são precursoras das formas secas da DMRI. Com o passar do tempo, as drusas podem vir a gerar os descolamentos sero-hemorrágicos da retina e causar a progressão para a forma mais grave da doença que é a forma sero-hemorrágica ou úmida.

As formas úmidas ou serosas ou sero-hemorrágicas causarão danos rápidos e mais graves à visão. Um paciente portador da forma seca, após alguns anos, poderá ter sua doença evoluída para uma forma sero-hemorrágica que sempre tem um pior prognóstico para que a visão se mantenha.

A forma sero-hemorrágica, também conhecida como forma úmida da doença, ocorre por crescimento anormal de vasos sangüíneos por baixo da retina gerando um descolamento localizado da área central da retina, a chamada região macular. Esta situação gera um potencial muito grande para perda que ocorra perda considerável e rápida da visão na área central e os tratamentos disponíveis precisam ser aplicados dentro do menor espaço de tempo possível para que se consiga deter a perda da visão tentando-se, assim, conseguir-se a estabilização da doença.

SINTOMAS PERCEBIDOS OU NÃO PELOS PACIENTES

Diminuição da acuidade visual central, que é a capacidade para ver em distâncias diferentes, longe ou perto (visão de leitura) é o clássico sintoma da DMRI.

Nas formas secas da DMRI a perda da visão central é causada pela atrofia ou pelo enfraquecimento do epitélio pigmentar da retina que é a camada celular localizada abaixo da retina, camada responsável pelo adequado funcionamento das células foto-receptoras. Essas células foto-receptoras são fundamentais para que se forme a visão. Nestes casos a perda da visão central usualmente é lenta, mas quase sempre é progressiva e o paciente pode perceber áreas de borramento em seu eixo principal de visão. Com o passar do tempo estas áreas defeituosas de visão se tornam mais extensas produzindo maior dano à capacidade visual do paciente. De qualquer modo, a forma seca da DMRI não é nunca tão grave quanto a forma úmida da doença.

A diminuição da acuidade visual associada à presença de distorções nas imagens é um sintoma mais grave e preocupante, pois poderá estar associado às formas mais complicadas da doença. Esta distorção nas imagens é chamada de metamorfopsia e caracteriza a presença de um descolamento da região macular.

Se sintomas deste tipo aparecerem, será necessária a realização de um ou mais exames de angiografia fluoresceínica da retina. Este exame é fundamental para detectar a presença, a localização exata e a extensão dos neovasos existentes por baixo da região macular que é a região central e mais importante da retina. Este exame norteará o melhor tratamento disponível para a situação de cada paciente individualmente e para aquele momento da evolução natural da doença.

A angiografia fluoresceínica da retina e o OCT (Tomografia de Coerência Óptica) são exames realizados no próprio consultório do médico oftalmologista onde se consegue identificar as lesões por imagens do fundo de olho. Essas imagens podem ser documentadas e analisadas pelo médico para um possível tratamento.


FATORES DE RISCO PARA O APARECIMENTO DA DMRI

Muitos estudos têm sido feitos para identificar fatores de risco, a saber:

• Idade: é o fator principal. Após o aparecimento da doença existe até 20% de possibilidade de progressão da mesma a cada ano de vida do paciente sempre dependendo da forma, da extensão e da localização da doença na retina (quanto mais próximo ao centro macular as lesões se instalarem maior é a chance de mais dano à visão).
• Genética: existe identificação de que esta doença possa ocorrer em outros membros de uma mesma família e a Academia Americana de Oftalmologia recomenda a todos os pacientes que tem pais ou familiares afetados por esta doença que realizem exames periódicos a cada dois anos se estiverem nas faixas etárias de risco ou mais seguidamente se perceberem sintomas na visão.
• Sexo e raça: em geral a DMRI é mais incidente em mulheres da raça branca.
• Fumantes: estudos realizados nos Estados Unidos mostram que fumantes tem risco aumentado para desenvolverem as complicações das formas sero-hemorrágicas da doença.
• Hipertensão Arterial: pacientes com hipertensão arterial sistêmica e com níveis elevados de colesterol sendo portadores da forma seca, mais benigna da doença, possuem risco maior de progressão para as formas sero-hemorrágicas mais graves da doença.
• Menopausa: mulheres neste período e que não realizam reposição hormonal também apresentam maior risco para o aparecimento das formas mais complexas da DMRI.

POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO DA DMRI 

A DMRI é um desafio permanente tanto para os médicos oftalmologistas quanto para os pacientes portadores da doença porque, hoje em dia, ainda existem poucos tratamentos disponíveis para deter a progressão dos danos causados à retina.

Formas secas da DMRI quando não associadas com as drusas

A forma seca da doença ainda não tem um tratamento eficaz, mas muitas pesquisas estão sendo feitas em todo o mundo buscando alguma forma de remédio ou vacina com o objetivo de estancar a progressão da degeneração. As Luteínas, as Zeoxantinas e as vitaminas do tipo “E” além dos remédios conhecidos como “anti-oxidantes” estão entre as drogas pesquisadas e entre as mais utilizadas com algum benefício nos dias de hoje. Existem trabalhos científicos realizados nos últimos 10 anos em conceituadas universidades e em centros especializados de tratamento desta doença nos Estados Unidos e na Europa que demonstram benefícios com o uso destas medicações em grupos especiais de pacientes portadores especialmente das formas secas da DMRI.

Formas úmidas ou sero-hemorrágicas da DMRI

INJEÇÕES INTRA-OCULARES MEDICAÇÕES ANTI-VEGF (LUCENTIS, AVASTIN ou EYLEA)

Esse tem sido o tratamento mais eficiente para estabilizar o quadro de DMRI sero-hemorrágica até hoje disponível. Trata-se da aplicação dentro do globo ocular de um destes remédios que ajudam a combater a DMRI promovendo uma diminuição do quadro inflamatório e hemorrágico instalado no olho. Este tratamento pode ser usado isoladamente ou acompanhado de outras opções como os lasers e outras medicações.

Desde o ano 2000, as aplicações dentro do globo ocular dessas novas medicações, têm proporcionado uma excelente chance de se conseguir deter a progressão natural da doença ou até mesmo de se conseguir melhorar novamente a capacidade visual nos pacientes que realizaram os tratamentos nos prazos adequados.

De um modo em geral são necessários entre 2 a 3 aplicações do remédio em cada olho, separadas por um intervalo de 4 semanas entre cada uma das aplicações.

Eventuais tratamentos complementares podem ser necessários, uma vez que a DMRI está relacionado ao envelhecimento natural do olho, sendo sempre progressiva.


FOTOCOAGULAÇÃO PELO LASER ARGÔNIO VERDE (OU SEU SIMILAR O DIODO LASER) 

Este foi o único tratamento que provou ser efetivamente eficaz, ao longo dos últimos 30 anos, para deter a progressão da doença, mas, infelizmente, são poucos os pacientes portadores da DMRI em forma sero-hemorrágica que são bons candidatos para o tratamento pelo laser porque, para que o laser possa estabilizar a visão ou ainda proporcionar uma melhora da visão é necessário que a membrana neovascular subretiniana causadora da doença se localize fora da área central da mácula. O objetivo do tratamento pelo laser argônio sempre é estabilizar a visão uma vez que quase nunca se consegue fazer com que a mesma melhore devido ao dano irreversível que a doença causa nas células fotorreceptoras da região macular e ao dano que cicatrização do laser também causa nas células da região macular.

Algumas formas da DMRI úmida ou sero-hemorrágica respondem relativamente bem ao tratamento pelo fotocoagulação pelo laser argônio desde que a lesão causadora da perda da visão esteja localizada fora da região macular central. Isto ocorre apenas em 15% dos pacientes e se os pacientes procurarem recursos médicos especializados logo nos primeiros dias após o surgimento de sintomas visuais, mas, infelizmente, a grande maioria dos pacientes não consegue chegar às clínicas especializadas nestes tratamentos logo nos primeiros dias e com isto as lesões evoluem muito rapidamente danificando irremediavelmente a visão.

Nos dias de hoje, com a chegada das medicações anti-angiogênicas Lucentis ou Avastin, caiu muito a importância do laser para o tratamento da DMRI sero-hemorrágica, porém lesões grandes ou já com características de cicatrizes de longa evolução não possuem boas chances de tratamento nos dias de hoje.

TERAPIA FOTODINÂMICA COM A VERTEPORFINA E O LASER PDT

Este tratamento conhecido como laser PDT utiliza a injeção intravenosa de uma substância sensível à luz, a Verteporfina, junto a um tratamento com um laser especial não térmico desenvolvido especialmente para não danificar as células visuais da retina. Esse tratamento, em função do custo elevado da medicação, tem se mantido nos dias de hoje apenas como opção a mais para os pacientes cujos tratamentos não produzirem resultados satisfatórios com as medicações anti-angiogênicas Lucentis ou Avastin.


Dr. João Borges Fortes Filho
Mestre, Doutor e Pós-doutor em Oftalmologia pela UNIFESP
Professor da Faculdade de Medicina da UFRGS
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